Iστιοπλοϊκός Αγώνας Ανοικτής Θάλασσας GRAND PRIX Ν.Ευβοϊκού 2012

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΑΓΩΝΑ ΙΣΤΙΟΠΛΟΪΑΣ ΑΝΟΙΚΤΗΣ ΘΑΛΑΣΣΗΣ

ΠΡΟΣ ΤΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΤΟΥ:

ΙΟΑΘΑ – ΙΟΑΙΓΑΙΟΥ – ΑΛΚΥΩΝ ΡΑΦΗΝΑΣ - ΝΑΣΠΟΡ

ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΕΓΓΡΑΨΑΤΕ ΤΟ ΣΚΑΦΟΣ:

ΟΜΙΛΟΣ:

ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ:

GRAND PRIX Ν.ΕΥΒΟΪΚΟΥ 2012

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΥΣ

ΣΗΜΑΙΑ:

ΛΙΜΑΝΙ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ:

ΓΡΑΜΜΑΤΑ ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΝΙΟΥ:

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΚΑΦΟΥΣ ΚΑΙ ΑΡΜΑΤΩΣΙΑΣ

ΕΡΓΟΣΤ. ΤΥΠΟΣ:

ΕΤΟΣ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ:

ΧΡΩΜΑ ΣΚΑΦΟΥΣ:

ΧΡΩΜΑ ΚΟΥΒΕΡΤΑΣ:

ΧΡΩΜΑ ΥΦΑΛΩΝ:

ΤΥΠΟΣ ΙΣΤΙΟΦΟΡΙΑΣ:

ΧΡΩΜΑΤΑ ΜΠΑΛΟΝΙΩΝ (Από πάνω προς τα κάτω):

Νο 1

Νο 2

Νο 3

ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΚΑΤΑΜΕΤΡΗΣΗΣ ΠΟΥ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ

Νο:

ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΔΟΣΕΩΣ:

ΕΚΔΟΘΗΚΕ ΑΠΟ:ΕΙΟ/ΕΑΘ

Ο ΑΡΧΙΚΟΣ ΒΑΘΜΟΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΥΣ ΕΙΝΑΙ:

VHF

ΔΙΑΚΡΙΤΙΚΟ ΣΗΜΑ VHF:

ΥΠΑΡΧΟΝΤΑ ΚΑΝΑΛΙΑ:

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΚΥΒΕΡΝΗΤΗ ή ΕΝΤΕΤΑΛΜΕΝΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ

1) Δηλώνω ότι αποδέχομια τους κανονισμούς και τους όρους που αναφέρονται στην προκήρυξη του αγώνα. Θα συμμετάσχω στο αγώνα με δική μου αποκλειστική ευθύνη και αποδέχομαι ακόμη ότι ο οργανωτής όμιλος και οποιαδήποτε επιτροπή που έχει σχέση με τον αγώνα, δεν έχει καμμια ευθύνη για τυχόν ατυχήματα ή ζημιές αν συμβούν στο σκάφος μου, σε πρόσωπα ή πράγματα, στη θάλασσα ή την στεριά, κατά τη διάρκεια του αγώνα ή οποιαδήποτε άλλη ώρα. 2) Δηλώνω ακόμα ότι το πιο πάνω αναφερόμενο σκάφος είναι εξοπλισμένο σύμφωνα με τις απαιτήσεις του ειδικού κανονισμού ασφαλείας ανοικτής θαλάσσης της I.S.A.F. για αγώνες κατηγορίας [___3___]. και φέρει ατομική διαφήμιση κατά τη διάρκεια του αγώνα [_]   επισυνάπτω αντίγραφο της άδειας από την Εθνική μου αρχή ή δεν φέρει ατομική διαφήμιση [  ] 3) Δηλώνω υπεύθυνα ότι τα αντίγραφα του πιστοποιητικού καταμέτρησης και τις 2ης σελίδας που επισυνάπτω είναι σε ισχύ και δεν έχουν για οποιοδήποτε λόγο μεταβληθεί ή ανακληθεί μέχρι σήμερα.

Ημερομηνία:

Υπογραφή:

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:

ΟΜΙΛΟΣ:

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:

ΤΗΛ.:

ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΑΤΟΣ
ΑΓΩΝΑΣ:          GRAND PRIX Ν. ΕΥΒΟΪΚΟΥ 2012						Ημερ/νία αγώνα: 21-22-23/9/2012
				ΣΚΑΦΟΣ:
						ΑΡ. ΜΗΤΡ. Ε.Ι.Ο.		ΟΜΙΛΟΣ ΑΘΛΗΤΗ
ΚΥΒΕΡΝΗΤΗΣ:
ΕΝΤΕΤΑΛΜΕΝΟΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ:
ΠΛΗΡΩΜΑ:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Εντεταλμένος Εκπρόσωπος:						Όμιλος:
Ημερομηνία:					Υπογραφή:
Η κατάσταση του πληρώματος παρελήφθη από τον/την
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:							ΙΔΙΟΤΗΤΑ:
ΤΟΠΟΣ:					ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:				ΩΡΑ: